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MODULO
BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LE FORNITURE
DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-
Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A -
MODULO A
DOMANDA NUOVA O RINNOVO
Il/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________
(Cognome) (Nome)
nato/a a ___________________________________________, (prov.______),
il ____/____/_____, Codice fiscale ________________
PRESENTA DOMANDA DI
• AMMISSIONE • RINNOVO
AL BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LA/E FORNITURA/E AD USO DOMESTICO IN ABITAZIONE DI RESIDENZA DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE
Numero componenti famiglia anagrafica _________
Fornitura/e nel Comune __________________________________________(prov.______)
via/piazza __________________________________________________, n° ________
edificio_________________________scala_________________interno__________________
N. identificativo ISEE…………………………………
Data rilascio……………………………….…Data scadenza……………………...
Valore ISEE ……………………….. euro
Nucleo ISEE 4 o più figli a carico SI NO Se si risponde sì, compilare l’Allegato FN
FORNITURA ELETTRICA
Codice POD IT ______________Potenza impegnata……………. (kW)
Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente compilare il campo 7 e indicare
Nome……………………………………………….Cognome……………………………………..
CF________________
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DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE
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FORNITURA GAS NATURALE: Il gas è utilizzato prevalentemente per
Acqua calda/cottura cibi Riscaldamento
Fornitura individuale
Codice PDR ______________
Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente compilale anche il campo 7 e
indicare
Nome……………………………………………….Cognome…………………………….
CF________________
Fornitura centralizzata
Codice PDR ______________
Intestatario della fornitura condominiale……………………………………………………
Codice fiscale o Partita IVA ………………………………………………………………
NEL CASO DI FORNITURA MISTA (INDIVIDUALE + CENTRALIZZATA)
COMPILARE SIA IL CAMPO 5 CHE IL CAMPO 6
DELEGA AL RICHIEDENTE PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER
LA FORNITURA CHE NON RISULTA INTESTA AL RICHIEDENTE MEDESIMO
l/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________
I….Documento di identità n………………………………………
titolare della fornitura di cui al precedente Campo ……………………………….
delega il sig/ra …………………………………….
nella sua qualità di Richiedente alla presentazione di questa domanda.
………………………
(firma del delegante)
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DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE
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Recapiti per eventuali comunicazioni (almeno un campo da compilare obbligatoriamente)
Tel./Cell_________________ ____________________, e-
Desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via e.mail………………………….…………
Documenti da allegare:
documento identità del richiedente
documento identità del delegante nel caso venga compilato il campo 7
•autocertificazione componenti nucleo ISEE (Allegato CF) o copia elenco da attestazione ISEE
autocertificazione famiglia numerosa (Allegato FN) nel caso di nucleo familiare con 4 o più figli a carico
atto di delega (Allegato D) se il richiedente utilizza un delegato per presentare la domanda
Il/La sottoscritto/a, inoltre
DICHIARA:
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi
dell’art. 43 del DPR n. 445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali, acquisiti con la presente
istanza:
a) sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l’applicazione del regime di compensazione;
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici e gas, anche mediante strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza;
c) saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione e potranno essere altresì
trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo elettrici e gas rilevati a
seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigent normativa, ivi incluse le attività
di controllo e verifica di cui all’art. 11 e all’articolo 23, comma 23.4 dell’Allegato A alla delibera dell’Autorità per
l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com;
• di impegnarsi a comunicare tempestivamente al proprio Comune di residenza le variazioni delle condizioni di ammissibilità
intervenute durante il periodo di validità della compensazione.
Il rifiuto al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al regime di compensazione.
Il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento agli enti ai quali ha presentato l’istanza per verificare, aggiornare, integrare,
rettificare o cancellare, chiedere il blocco ed opporsi al trattamento dei dati che lo riguardano, se trattati in violazione di legge
(articoli 7, 9, 10 e 138 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196). L’ente al quale viene presentata l’istanza e gli enti erogatori a cui sono
trasmesse le informazioni sono titolari del trattamento dei dati, ciascuno per le rispettive competenze.
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Il/La sottoscritto/a, inoltre
ACCONSENTE
ad essere contattato ai recapiti indicati per rispondere a quesiti relativi alla qualità del servizio fornito, nell’ambito delle attività di
controllo e sviluppo del servizio poste in essere dall’Autorità per l’energia elettrica e il gas
SI NO
La presente istanza costituisce
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I.
(Luogo, data) (Firma del richiedente)
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NOTE PER LA COMPILAZIONE
MODULO A -
Il modulo A può essere utilizzato per chiedere il bonus la prima volta o in caso di richiesta di rinnovo qualora alcune delle condizioni della richiesta iniziale siano variate. Con il modulo A si possono richiedere sia il bonus elettrico che il bonus gas, oppure una sola delle due agevolazioni
CAMPO 1
• Inserire i dati del cliente domestico con contratto di fornitura di energia
elettrica e/o di gas naturale che richiede il bonus (richiedente). Per uso
domestico si intende la fornitura utilizzata in locali adibiti ad abitazione a
carattere famigliare.
• Il Richiedente può essere titolare di solo una o di entrambe le forniture.
• Può richiedere il bonus solo per la fornitura intestata a sé o anche per la
fornitura intestata ad un soggetto con la medesima residenza e parte dello
stesso nucleo ISEE.
CAMPO 2
• I componenti della famiglia anagrafica sono quelli desumibili dallo stato
di famiglia del Richiedente.
• l’indirizzo di residenza del Richiedente deve corrispondere alla
localizzazione della/e fornitura/e per cui si richiede il bonus
CAMPO 3
• I dati relativi all’ ISEE sono reperibili sulla medesima dichiarazione e
devono essere corredati con una autocertificazione che attesti i nominativi
e i codici fiscali dei componenti del nucleo (Allegato CF). In alternativa
all’autocertificazione il Richiedente può presentare direttamente copia
dell’attestazione ISEE.
• Se il Richiedente appartiene ad un nucleo ISEE con 4 o più figli a carico
può accedere al bonus anche se ha un ISEE superiore a 7.500 euro, in
questo caso deve produrre una apposita autocertificazione (Allegato FN)
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA ELETTRICA
CAMPO 4
• IL “POD” è un codice composto da lettere e numeri che identifica in
modo certo il punto fisico in cui l’energia viene consegnata dal fornitore e
prelevata dal cliente finale. Inizia con le lettere IT….. seguite da numeri e
lettere. E’ reperibile in bolletta.
• La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta è espressa in kW.
• Se la fornitura elettrica è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente
(campo 1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa
fornitura e la delega al richiedente (campo 7)
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA GAS-
CAMPO 5
• Questo campo va compilato se il bonus viene richiesto per una fornitura
direttamente intestata al cliente.
• Il codice PDR è un codice composto da 14 numeri che identifica il punto
fisico in cui il gas naturale viene consegnato dal fornitore e prelevato dal
cliente finale. Si trova in bolletta.
• Se la fornitura gas è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente
(campo 1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa
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fornitura e la delega al Richiedente (campo 7)
CAMPO 6
• Questo campo va compilato se il Richiedente non ha un contratto diretto
con un venditore di gas naturale, ma abita in un condominio in cui il
riscaldamento centralizzato è alimentato a gas naturale.
• I dati che consentono di individuare la fornitura centralizzata (PDR e
intestatario del contratto per l’impianto condominiale) vanno richiesti
all’amministratore del condominio.
CAMPO 7
• Questo campo va compilato solo se le forniture di energia elettrica e di
gas naturale sono intestate a due soggetti diversi (il Richiedente e un altro
soggetto) che hanno la medesima residenza e sono parte dello stesso
nucleo ISEE. In questo caso il Richiedente (campo 1) deve avere la
delega per la fornitura che non è intestata a lui direttamente
DOCUMENTI DA ALLEGARE E DICHIARAZIONI
• Documento di identità del richiedente
• Documento di identità del delegante da presentare qualora venga
compilato il campo 7
Allegato CF
• Autocertificazione composizione nucleo ISEE -
ISEE è possibile ottenere una sola agevolazione per la fornitura di energia
elettrica e una sola agevolazione per la fornitura di gas naturale è
necessario identificare con nome e cognome e codice fiscale l’elenco dei
componenti del nucleo ISEE
Attestazione
ISEE • Va allegata in alternativa all’Allegato CF
Allegato FN
• Autocertificazione famiglia numerosa-
qualora il valore dichiarato di ISEE sia superiore a 7.500, l’articolo 3,
comma 9bis del decreto legge 185/08 stabilisce che solo i nuclei familiari
con 4 o più figli a carico hanno accesso al bonus anche con un ISEE fino
a 20.000 euro.
Allegato D
• Delega -
consegnata direttamente dal Richiedente, ma da qualcuno da lui delegato.
Dichiarazione
finale
• La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio economico
costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con le
conseguenze previste dalla legge nel caso di dichiarazione non veritiera;
• Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di
residenza la variazione delle condizioni di ammissibilità
Rilascio
consenso
• Viene richiesto di rilasciare il consenso ad essere contattati per rispondere
eventualmente a domande sulla qualità del servizio nell’ambito delle
attività di controllo e sviluppo dell’Autorità per l’energia elettrica. Il
rilascio del consenso non è obbligatorio, verranno contattati solo i clienti
che barrano la casella Sì.
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA ELETTRICA
CAMPO 4 • IL “POD” è un codice composto da lettere e numeri che identifica in
modo certo il punto fisico in cui l’energia viene consegnata dal fornitore e
prelevata dal cliente finale. Inizia con le lettere IT….. seguite da numeri e
lettere. E’ reperibile in bolletta.
• La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta è espressa in kW.
• Se la fornitura elettrica è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente
(campo 1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa
fornitura e la delega al richiedente (campo 7)
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA GAS-
CAMPO 5 • Questo campo va compilato se il bonus viene richiesto per una fornitura
direttamente intestata al cliente.
• Il codice PDR è un codice composto da 14 numeri che identifica il punto
fisico in cui il gas naturale viene consegnato dal fornitore e prelevato dal
cliente finale. Si trova in bolletta.
• Se la fornitura gas è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente
(campo 1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa
BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LE FORNITURE
DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE
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Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A -
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fornitura e la delega al Richiedente (campo 7)
CAMPO 6 • Questo campo va compilato se il Richiedente non ha un contratto diretto
con un venditore di gas naturale, ma abita in un condominio in cui il
riscaldamento centralizzato è alimentato a gas naturale.
• I dati che consentono di individuare la fornitura centralizzata (PDR e
intestatario del contratto per l’impianto condominiale) vanno richiesti
all’amministratore del condominio.
CAMPO 7 • Questo campo va compilato solo se le forniture di energia elettrica e di
gas naturale sono intestate a due soggetti diversi (il Richiedente e un altro
soggetto) che hanno la medesima residenza e sono parte dello stesso
nucleo ISEE. In questo caso il Richiedente (campo 1) deve avere la
delega per la fornitura che non è intestata a lui direttamente.
DOCUMENTI DA ALLEGARE E DICHIARAZIONI
• Documento di identità del richiedente
• Documento di identità del delegante da presentare qualora venga
compilato il campo 7
Allegato CF • Autocertificazione composizione nucleo ISEE -
ISEE è possibile ottenere una sola agevolazione per la fornitura di energia
elettrica e una sola agevolazione per la fornitura di gas naturale è
necessario identificare con nome e cognome e codice fiscale l’elenco dei
componenti del nucleo ISEE
Attestazione
ISEE
• Va allegata in alternativa all’Allegato CF
Allegato FN • Autocertificazione famiglia numerosa-
qualora il valore dichiarato di ISEE sia superiore a 7.500, l’articolo 3,
comma 9bis del decreto legge 185/08 stabilisce che solo i nuclei familiari
con 4 o più figli a carico hanno accesso al bonus anche con un ISEE fino
a 20.000 euro.
Allegato D • Delega -
consegnata direttamente dal Richiedente, ma da qualcuno da lui delegato.
Dichiarazione
finale
• La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio economico
costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con le
conseguenze previste dalla legge nel caso di dichiarazione non veritiera;
• Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di
residenza la variazione delle condizioni di ammissibilità
Rilascio
consenso
• Viene richiesto di rilasciare il consenso ad essere contattati per rispondere
eventualmente a domande sulla qualità del servizio nell’ambito delle
attività di controllo e sviluppo dell’Autorità per l’energia elettrica. Il
rilascio del consenso non è obbligatorio, verranno contattati solo i clienti
che barrano la casella Sì.